Keterangan Gambar :
1. Isilah dengan nama Organisasi Perangkat Daerah tempat bekerja PNS bersangkutan
2. Isilah dengan alamat Organisasi Perangkat Daerah
3. Tanggal Surat Permohonan
4. Gantilah dengan nama PNS yang mengajukan cuti bersalin
5. Ganti dengan NIP PNS yang mengajukan cuti
6. Ganti dengan Pangkat/ Golongan PNS yang mengajukan cuti
7. Ganti dengan jabatan PNS yang mengajukan cuti
8. Ganti dengan Organisasi Perangkat Daerah tempat bekerja PNS bersangkutan
9. Ganti dengan Kepala Organisasi Perangkat Daerah